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各項目は出来るだけ入力をお願い致します。
※印の付いた項目は必須項目ですので、必ずご記入（選択）ください。
なお、匿名の場合は原則本会での調査対象外となり、県・市町村への報告のみの対応となります。
この相談をされる方について、下記項目を入力してください。
お名前
※
（匿名可）
姓と名の間にスペースを入れてください。（例）岡山 太郎
フリガナ
姓と名の間にスペースを入れ、全角カタカナで入力してください。
（例）オカヤマ タロウ
ご住所
お電話番号
※
（注）
半角数字と-（ハイフン）で入力してください。（例）086-223-8811
（注）ご相談に対して本会から連絡をさせていただくことがありますので、
「電話番号」もしくは「メールアドレス」をご記入ください。
メールアドレス
※
（注）
半角英数字と記号で入力してください。
利用者との関係
※
介護サービス利用者について、下記項目を入力してください。
お名前
姓名の間にスペースを入れてください。（例）岡山 太郎
フリガナ
姓と名の間にスペースを入れ、全角カタカナで入力してください。
（例）オカヤマ タロウ
ご住所
事業者名
※
事業者の住所
※
苦情・相談の内容を下記に入力してください。
内 容
※
入力年月日を入力してください。
※
※必須
内容をご確認の上、「送信」ボタンをクリックしてください。入力内容が送信されます。
入力内容を全てクリアしたい場合は、「リセット」ボタンをクリックしてください。
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