事業案内

1 本会の運営

(1)総会・理事会等の開催

(2)本会経理の透明化

(3)中期経営計画(平成26年度~平成28年度)の推進

2 診療報酬等審査支払事業

 診療報酬等の適正な審査及び迅速な支払を期すため、審査支払体制の充実強化を進め医療費の適正化に努めます。さらに、審査事務のIT化推進を図るなど、審査支払事務の迅速化・効率化に努めます。

(1)国民健康保険診療報酬の審査支払業務

(2)後期高齢者医療の審査支払業務

(3)柔道整復療養費等の審査支払業務

(4)出産育児一時金等の支払業務

3 介護保険等審査支払事業

 介護保険者から委託を受けて、サービス事業所等から請求される介護報酬明細書について適正かつ公平な審査を行い、保険者への請求とサービス事業所等への円滑な支払を行っています。

(1)介護給付費の審査支払業務
(2)介護サービス相談・苦情処理業務

4 障害者総合支援給付費等支払事業

 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律「障害者総合支援法」に基づき、市町村及び岡山県からの委託を受け、障害者福祉サービス事業所及び障害児施設から提供される障害介護給付費及び障害児施設給付費等に係る支払事務を行っています。

5 保険者事務共同処理事業

 国保事業の円滑な運営、安定化に向けて、保険者ニーズに対応した審査支払事務の効率化と保険者支援の充実を目的とした「国保総合システム」の利便性の向上等、保険者事務の軽減を図ります。

(1)国保総合システムに関する事項

① レセプト電算処理システム
  • 電子化レセプトの二画面審査の充実
  • 一次審査で縦覧・横覧・突合点検を行うことによる審査精度の向上

② 国保請求支払システム

③ 保険者レセプト管理システム
  • レセプト点検業務及び過誤再審査依頼処理

④ 国保共同電算システム
  • 資格管理、給付記録管理、療養費支給管理
  • 高額療養費業務
  • 保健事業関係業務
  • 新月報システム、医療費通知書作成、被保険者証の作成
  • 後発(ジェネリック)医薬品利用差額通知書
  • 単県医療費償還給付額支給管理システム
  • 高額医療・高額介護合算処理事業
    (毎年8月から翌年7月までの療養の給付に係る一部負担金の額及び介護保険の利用者負担金の合計額が著しく高額である場合に、支給される高額介護合算療養費及び高額医療合算介護サービス費の支給額計算を行います。)


(2)介護保険 保険者事務共同処理事業

平成26年度から実施の介護保険システムの安定運用と県・保険者・関係機関が相互に連携した介護保険事業の円滑な推進を図ります。

① 要介護認定更新支援処理

② 償還払給付額管理処理

③ 介護給付費通知作成処理

④ 高額介護サービス費支給処理

⑤ 事業報告書(月報、年報)作成処理

⑥ 主治医意見書料支払処理

⑦ 介護給付適正化対策事業 … 縦覧点検及び医療との突合点検

(3)レセプト点検共同事業(国保、後期高齢者医療診療報酬)

 レセプト点検専門員によるレセプトの縦覧点検、横覧点検、医科・歯科レセプトと調剤レセプトとの突合点検、医療と介護の突合点検及び交通事故の把握を行っています。また、レセプト点検専門員及び市町村担当職員を対象としたレセプト点検に係る研修会を開催しています。

6 保健事業

 国民健康保険法第82条及び同法第104条に基づき、国民健康保険事業の運営の安定化を図るため、保険者が行う保健事業が効率的かつ効果的に実施できるよう支援します。

(1)保険者が行う保険事業の支援を行っています。

① レセプト及び健診データの分析を行い、地域の健康づくり施策・立案(データヘルス計画策定・実施・評価支援)のための医療費分析事業を行っています。

② 特定健診未受診対策事業及び特定保健指導(動機付け支援)利用率向上

③ 健康づくりを主体とした地区活動等の事業

④ 保健事業に関わる資料の作成・提供

(2)保健事業を効果的に実施するため、保健事業推進協議会を設置しています。

(3)健康づくり事業等運営指導推進員による指導及び助言を行っています。

(4)おかやま在宅保健師等の会「ももの会」と連携し、保険者が行う保健活動を支援しています。

(5)健康教育用貸出資材・教材を充実し、無料で貸出しています。

(6)「こくほ岡山特別号」の発行、健康増進啓発ポスター、テレビ等を利用した広報及びホームページによる広報活動を行っています。

(7)市町村保健師・愛育委員リーダー・栄養士研究協議会・栄養改善協議会への支援を行っています。

(8)国保データベース(KDB)システムによる情報提供を行い、保健事業活動の支援を行っています。

7 年金からの保険料(税)の特別徴収に係る経由機関業務

 国民健康保険料(税)、後期高齢者医療保険料及び介護保険料の年金からの特別徴収が開始され、国民健康保険中央会を経由して、市町村と年金保険者との間の特別徴収に必要な授受に係る事務処理を行っています。

8 第三者行為(交通事故)に起因する損害賠償求償事務処理業務

 国民健康保険法第64条第1項、介護保険法第21条第1項及び高齢者医療確保法第58条第1項に基づき、損害賠償請求権に係る事務及び損害賠償金の収納事務を市町村・国保組合及び後期高齢者医療広域連合から受託し、損害保険会社等から国民健康保険給付、後期高齢者医療保険給付及び介護保険給付に係る損害賠償金を収納し、保険者等への支払事務を行うとともに、第三者行為の求償に係る法的問題の解決を行うため、本会の顧問弁護士による相談を毎月行っています。また、保険者担当職員を対象に第三者行為損害賠償求償事務研修会を開催しています。

9 保険財政共同安定化事業・高額医療費共同事業・超高額医療費共同事業

 市町村保険者を対象に、保険者間の保険料の平準化及び財政の安定化を図るため、高額な医療費の発生に伴う市町村保険者の財政負担を緩和するための再保険事業です。また、超高額医療費共同事業については、著しく高額な医療費の発生による市町村の財政運営の不安定の緩和に資するため、国民健康保険中央会が実施主体となって、実施している再々保険事業です。

(1)保険財政共同安定化事業

① 拠出金の額
各市町村が納める拠出金は、保険財政共同安定化事業基準拠出対象額を前々年度及びその直前の2箇年度の保険財政共同安定化事業基準拠出対象額の合算額、前々年度の一般被保険者の数で按分して算出した額を基準として、国保連合会が定める額です。
27年度の拠出割合:医療費割50%、被保険者割40%、所得割10%
(26年度までは医療費割50%、被保険者割50%)

② 対象医療費
レセプト1件当たり80万円以下の医療費(26年度までは30万円を超えるもののうち、8万円を超え80万円までの部分)に給付率を乗じて得た額が対象です。

③ 交付金の額
交付基準額の、80万円以下の医療費と、前期高齢者交付金の納付に要する費用の額のうち、当該合算額について前期高齢者の財政調整を行い算出した額との合算額の100分の59に相当する額です。

(2)高額医療費共同事業

① 拠出金の額
 各市町村が納める拠出金は、高額医療費共同事業基準拠出対象額の総額を前々年度及びその直前の2箇年度の高額医療費共同事業基準拠出対象額の合算額で按分して算出した額を基準として、国保連合会が定める額です。
 本事業では、市町村が国保連合会に納めた拠出金の額の4分の1ずつを国及び県が負担することとなっています。 

② 対象医療費
レセプト1件当たり80万円を超える医療費が対象です。

③ 交付金の額
交付基準額を超える部分の合算額と、前期高齢者交付金のうち、当該合算額について前期高齢者の財政調整を行い算出した額との合算額の100分の59に相当する額です。

(3) 超高額医療費共同事業

① 超高額医療費共同事業拠出金
各都道府県国保連合会が、国保中央会に対し、超高額医療費の発生規模に応じて拠出しています。

② 対象医療費
レセプト1件当たり交付基準額(420万円)を超えるものです。

③ 交付金の額
超高額医療費の交付対象額(420万円を超えるレセプトに係る200万円を超える額の2/10)に一定割合の交付率(85/100から95/100の範囲内)を乗じた額です。

④ 超高額医療費共同事業に係る差額
本会では、国保中央会からの超高額医療費共同事業交付金の額が、国保連合会の超高額医療費共同事業拠出金の額から超高額医療費共同事業に対する国庫補助の額を控除して得た額を超えた場合には、その額を市町村に対して交付しています。

10 特定健康診査・特定保健指導に関する事業

 医療保険者に義務化されている特定健康診査及び特定保健指導並びに後期高齢者医療被保険者に対する特定健康診査に準ずる健康診査(以下「特定健診等」という。)について、保険者及び岡山県後期高齢者医療広域連合が行う特定健診等に係るデータ管理及び費用決済を代行するとともに、特定健診等の情報の提供及び活用等の支援をします。

11 国民健康保険診療施設に関する事業

 地域包括医療の拠点である国保診療施設が保健・医療・福祉の連携に果たす役割や課題の検討に参画するとともに、市町村、国保診療施設及び本会が連携を密にして、国保診療施設機能の充実強化を図るための支援をします。

(1)国民健康保険診療施設運営委員会の開催

(2)国民健康保険診療施設医科・歯科合同部会の開催

(3)国民健康保険診療施設研究発表会の開催

(4)国民健康保険診療施設の医師、看護師、職員及び関係職員の研修会への参加及び研修会の開催

12 岡山県保険者協議会の運営

各医療保険の保険者と関係機関が連携を密にして保険者協議会の円滑な運営の充実を図るとともに、共同で保健事業を実施することにより、国保の健全な運営に努めます。

(1)保健事業等の情報交換及び共同実施

(2)特定健診・特定保健指導等の実施に係る集合契約

(3)被保険者向けの広報活動

(4)医療費等の分析・評価及び研修会の開催

(5)都道府県における医療計画の策定及び変更に関する意見提出

【構成医療保険者等】
国民健康保険(市町村・国保組合)、岡山県国民健康保険団体連合会
全国健康保険協会岡山支部
健康保険組合、健康保険組合連合会岡山連合会
共済組合(岡山県市町村職員共済組合、公立学校共済組合岡山支部、警察共済組合岡山県支部、地方職員共済組合岡山県支部)
岡山県後期高齢者医療広域連合


13 その他の事業

(1)国保制度の改善強化と国保財政安定化対策の推進に関する活動
 国保制度の改善と国保財政の安定化を図るため、関係団体と協調して、国保制度の基盤強化、給付と負担の公平化、国保事業に対する助成の拡充・強化等について、国等に対して要請活動を行っています。

(2)制度改正に的確に取り組む体制づくりと国保の広域化への対応
 医療保険制度を的確に把握し、正確な情報収集と課題の分析等を行うとともに、調査研究を行い積極的な保険者支援を進めます。また、「岡山県国民健康保険支援方針」に基づき、県及び市町村と連携し、国保運営の広域化や財政の安定化に資する施策を推進するとともに、市町村国保の都道府県単位化を検討するため、県に設置された「岡山県国民健康保険広域化等連携会議」に積極的に参加します。

(3)岡山県国民健康保険団体連合会表彰
 国民県健康保険事業及び介護保険事業等の運営にあたり、効果的な業績によりその健全化に貢献し他の模範とするに足るものを表彰し、本事業の育成、発展に資することを目的としています。

(4)保険者等との連絡調整に関する事項
① 国民健康保険主管課長等会議の開催

② 本会ブロック会議が行う研修会への講師派遣

③ 保険医療関係機関連絡会議へ参加

④ 各種連絡協議会へ参加

(5)職員研修等に関する事項
① 国民健康保険中央会企画の研修会

② 中国地方国保協議会企画の研修会

③ 市町村振興センター主催の研修会

④ 岡山経済研究所主催の各種セミナー講座へ参加

⑤ 定期的な本会独自の職員研修を実施

⑥ 保険者との人事交流の取組

(6)物資あっせん事業
 保険者・市町村等が必要な国保や介護保険の諸用紙、被保険者証、参考図書等を本会が一括して購入・印刷を行い、経費の節減や保険者事務の軽減を図っています。

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